Dependência química: internação é solução?

Foco de políticas públicas em internações pode colocar em risco avanços obtidos por meio da luta antimanicomial no Brasil

Por Felipe Rousselet

“Eu não sou viciado, vocês não me examinaram.”

A frase acima é dita pelo ator Rodrigo Santoro, no filmeBicho de sete cabeças, quando o pai do personagem por ele interpretado decide interná-lo em um hospital psiquiátrico, após achar um cigarro de maconha nas suas roupas. O longa-metragem, lançado em 2001 e dirigido por Laís Bodanzky, foi inspirado no livro autobiográfico Canto dos malditos, escrito por Austregésilo Carrano. Na obra, o autor narra experiências vivenciadas em hospitais psiquiátricos, relatando os diversos abusos e violações de direitos humanos sofridos por ele em instituições nas quais foi internado contra a sua vontade.

Canto dos malditos e Bicho de sete cabeças se passam na década de 1970. Entretanto, as internações compulsórias ou involuntárias – quando autorizadas pela família – ganharam força como procedimento padrão para o tratamento de dependentes químicos, principalmente nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo, onde foram inseridas como método no discurso de combate ao crack.
De acordo com dados apurados pelo Ministério Público paulista, houve 5.335 internações involuntárias de usuários de álcool e drogas em 2012 no estado. Para efeito de comparação, em 2003, foram registradas apenas 763 internações desse tipo em São Paulo, um aumento de quase 600% no período. Por lei, desde 2001, as instituições hospitalares e comunidades terapêuticas que fazem internações involuntárias têm o dever de comunicar cada caso ao MP em até 72 horas.

Paralelamente à recente onda de intensificação das internações como forma de se lidar com a dependência química, foi aprovado na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 7.663/2010, de autoria do deputado Osmar Terra (PMDB), que coloca a internação involuntária como o centro da política de atendimento ao dependente. Além disso, a proposta formaliza o encaminhamento de pacientes internados contra a sua vontade para as chamadas comunidades terapêuticas, que têm sua atuação bastante questionada por especialistas da área de Saúde pública. O projeto ainda depende da aprovação no Senado e da sanção presidencial.

No filme Bicho de Sete cabeças, o personagem Neto (Rodrigo Santoro) é internado em um hospital psiquiátrico por fumar maconha (Divulgação)

Movimentos sociais defendem que iniciativas no sentido de tornar as internações involuntárias a base do tratamento da dependência química no País são um retrocesso na luta antimanicomial, pela qual o Brasil hoje é internacionalmente conhecido. Um passo de volta na direção da realidade descrita por Carrano no livro Canto dos malditos.

“Políticas emergenciais de internação involuntária e compulsória caminham na mesma direção dos modelos repudiados desde a década de 1940 do século XX, rejeitados pela luta antimanicomial e pela reforma psiquiátrica, que demonstraram a ineficácia do sistema de segregação em equipamentos fechados e representavam espaços de reclusão, miséria e reprodução da violência. A internação somente é possível como última forma de tratamento, depois de esgotadas todas as alternativas na área da Saúde e demais políticas sociais de garantia de direitos”, diz a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), em carta contra o PL 7.663/2010.

A internação é a melhor forma de tratar a dependência química?

Diante da problemática da dependência química, surge o questionamento sobre qual seria a forma mais eficiente de tratamento. De acordo com o psicólogo Bruno Gomes, diretor da organização É de Lei, existem duas alternativas hoje no sistema público de Saúde no Brasil: a rede Caps AD (Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas) e, em alguns estados, as internações em comunidades terapêuticas financiadas, em parte, por convênios com o poder público.

“O que existe são os Caps AD, mas eles não estão em número suficiente para o atendimento à população. Há um excesso de demanda, coisa comum no serviço público de Saúde. Agora, os governos de alguns estados estão oferecendo internações em comunidades terapêuticas. Existem essas duas opções oferecidas pelo serviço público, ambas bem precárias. É importante dizer isso”, comenta Gomes.

O psicólogo defende que a internação, seja ela voluntária, involuntária ou compulsória, não deve ser a base das políticas públicas de atendimento a dependentes químicos. “Não é só a minha opinião, mas são os parâmetros da OMS [Organização Mundial da Saúde]. Usar a internação como base do tratamento é ineficaz, tem menor efetividade do que o tratamento ambulatorial e tem um custo absurdamente maior”, diz.

Essa também é a opinião do psiquiatra Dartiu Xavier da Silveira, professor da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e diretor do Programa de Orientação e Assistência a Dependentes (Proad), onde trabalha com dependentes químicos há 24 anos. “A maioria das pessoas acredita falsamente que o melhor método de tratar a dependência química é a internação. Isso não é verdade. A eficácia das internações é menor que a do tratamento ambulatorial. Já partimos deste pressuposto de que não é o tratamento mais adequado. Se você pensar em dinheiro público, fazer a internação de uma pessoa é muito mais caro que prover um tratamento ambulatorial, não se justifica a prática como política pública, uma vez que, além de muito mais cara, é menos eficaz”, defende o psiquiatra.

Em relação às internações feitas sem a concordância do paciente, Silveira afirma que as situações nas quais podem ser aplicadas são bem delimitadas. “Na Psiquiatria, estão muito bem caracterizadas as situações em que se pode fazer a internação involuntária. São cenários nos quais a pessoa perdeu totalmente a noção de realidade, o que chamamos de psicose. A imensa maioria dos dependentes químicos não são psicóticos; então, não se aplica a necessidade da internação compulsória para boa parte deles.”

A baixa eficiência das internações involuntárias no tratamento de dependentes químicos, segundo Silveira, tem duas razões principais. A primeira é que grande parte delas envolve usuários de drogas, e não dependentes químicos. “Seria a mesma coisa que você pegar uma pessoa que usa álcool, interná-la contra a sua vontade, e depois querer que ela não volte a usar álcool. É claro que vai voltar, não era dependente, era apenas um usuário, gosta de álcool. A nossa sociedade vê de maneira muito preconceituosa as drogas ilícitas, e as lícitas são vistas de uma forma excessivamente tolerante”, sustenta. “Na minha visão, grande parte das pessoas internadas contra a vontade não são nem dependentes.”

Para o psiquiatra, a outra razão das internações involuntárias terem uma baixa eficácia, em torno de 2% dos pacientes, é o fato de essa prática se basear no isolamento social do dependente químico. “É muito fácil ficar longe de uma droga quando você está internado. Uma situação ideal, protegida. O difícil é não usar a droga quando está enfrentando seus problemas, o chefe que te enche a paciência, a mulher que te deixa nervoso, o filho que te dá problema. Na hora da volta para os problemas do dia a dia é que as pessoas recaem. É por isso que se preconiza que o processo de deixar a droga deve ser feito com o indivíduo levando sua vida normalmente. É muito artificial o modelo de internações”, afirma.

Comunidades terapêuticas

No artigo “Política anticrack – epidemia do desespero ou do mercado antidroga?”, o psiquiatra e pesquisador da Fiocruz Paulo Amarante afirma que conheceu “a experiência das comunidades terapêuticas por meio de seus idealizadores, com destaque para Maxwell Jones, um grande psiquiatra inglês do pós-guerra que demonstrou, antes mesmo do advento dos psicofármacos, que o envolvimento dos pacientes psiquiátricos em seu próprio tratamento pode ser um dos principais princípios terapêuticos”. Porém, a boa impressão que Amarante teve ao conhecer a experiência das comunidades terapêuticas da Europa na sua origem não se repetiu quando ele fez uma reunião com o jornalista Tim Lopes, que produzia uma reportagem para a TV Globo sobre as comunidades brasileiras.

“Em cerca de seis horas de reunião, o jornalista e amigo de ‘outras épocas’ – em que eu mesmo fazia uns bicos como jornalista na mesma imprensa independente que Tim – me mostrou fotos e vídeos surpreendentes dessas tais ‘comunidades’ que ele estava pesquisando para matérias para a TV Globo. Cenas de violência e maus-tratos, de extorsão de familiares, de inúmeros constrangimentos. Ele me confidenciou, inclusive, que estava assustado por haver recebido ameaças. Além do tom de fraude que o uso de tal terminologia implica [comunidade terapêutica], pude constatar que a fraude encobria algo absolutamente oposto aos ideais de Maxwell Jones”, descreve Amarante.

Em março deste ano, o secretário de Estado de Desenvolvimento Social de São Paulo, Rodrigo Garcia, assinou um convênio com 16 comunidades terapêuticas para que recebam dependentes químicos encaminhados pelo Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas (Cratod) para a internação involuntária ou compulsória. Serão investidos cerca de 8 milhões nas entidades paulistas. A mesma estratégia é utilizada por outros estados e pelo próprio Ministério da Saúde, que, desde 2010, destina recursos para comunidades terapêuticas por meio de editais. Até 2014, está previsto um investimento federal de R$ 300 milhões.

“Conheço algumas comunidades terapêuticas que são grupos muito sérios, formados por gente preparada e que conhece o problema. Mas isso é a exceção da exceção, a raridade. A maioria não está nem perto disso. Muitas vezes não conhecem o básico sobre o problema e partem apenas do princípio de boa fé, de boas intenções, achando que isso vai resolver uma questão complexa como é a dependência de álcool e drogas”, comenta o psiquiatra Dartiu Xavier da Silveira.

Movimentos sociais criticam a política de internações involuntárias e compulsórias colocada em prática em São Paulo (Marcelo Camargo/ABr)

Para o psicólogo Bruno Gomes, a política de internações em comunidades terapêuticas é um retrocesso na luta antimanicomial no Brasil. “É um passo atrás na luta antimanicomial. A internação acaba servindo, se não for regulamentada e bem acompanhada, para muita coisa. Pode servir para tratar a pessoa que precisa, mas pode servir também para tirar a pessoa da frente da família quando ela já está de saco cheio. Serve para punir a pessoa porque aqueles que convivem com ela se cansaram. As internações, da forma como são feitas, estão servindo muito para essas coisas, e não para o tratamento. Isso gera sofrimento e a cronificação da situação do paciente”, avalia.

A definição do Ministério da Saúde para o termo “comunidade terapêutica” determina que são entidades que “oferecem atenção e cuidado aos adultos, de ambos os sexos, com necessidades em decorrência do uso de álcool, crack e outras drogas, que apresentem quadro clínico estável”. Portanto, por si só, a definição do Ministério da Saúde inviabilizaria a internação compulsória e involuntária, uma vez que a mesma é recomendada para pacientes em surto. Fato ignorado por estados como, por exemplo, São Paulo e Rio de Janeiro.

De acordo com Gomes, faltam regulamentação e fiscalização das comunidades terapêuticas. “É importante falar que sob o nome, comunidade terapêutica, pode entrar qualquer coisa. Não existe regulamentação. Existe uma resolução da Anvisa de 2001, alterada em 2011, que vai dizer apenas quais são os parâmetros mínimos, como número máximo de pacientes, que tem de ter cama para todo mundo, a comida tem de estar bem guardada, tem de ter um profissional de nível superior responsável pelo espaço etc.”, informa. “Além disso, não existe nenhum tipo de fiscalização desses espaços. Isso faz com que a grande maioria dos lugares que se intitulam, comunidades terapêuticas, não sigam nem esses padrões básicos estipulados pela Anvisa.”

Já para Silveira, não existe nem a possibilidade de o Ministério da Saúde fiscalizar as comunidades terapêuticas, uma vez que elas não são obrigadas a seguir o que é preconizado pelo próprio ministério quanto ao atendimento de saúde dos dependentes químicos. “Acho que nem existe a possibilidade de fazer esse tipo de controle, na medida em que elas não aplicam o modelo que o próprio Ministério da Saúde preconiza. Se o modelo é baseado em equipes multidisciplinares de atendimento integral à saúde, que é o modelo dos Caps AD, as comunidades terapêuticas oferecem coisas absolutamente alternativas. Uma ou outra se aproxima do modelo preconizado, mas são exceções.”

Para o psiquiatra, esse distanciamento entre o serviço oferecido nas comunidades e aquele que é preconizado pelo Ministério da Saúde revela uma contradição por parte da pasta, que repassa verbas para essas entidades. “O investimento público nesses espaços é extremamente danoso para a rede pública de atendimento de álcool e drogas porque, em vez de estruturar uma rede que ainda está muito precária, a rede Caps AD, é investido dinheiro nesses locais de internação que não possuem eficácia nenhuma, onde as pessoas entram e saem, e continuam precisando recorrer aos Caps, que por sua vez não têm condições de atendê-los”, defende.

O psicólogo Luiz Paulo Guanabara, um dos fundadores da organização Psicotropicus, que atua na área de direitos dos usuários de drogas e redução de danos, acredita que o investimento público nas comunidades terapêuticas é resultado da pressão de políticos ligados a setores religiosos. “A bancada evangélica no Congresso Nacional está ligada a essas comunidades. Mesmo quando não são sócios, o que acontece muitas vezes, as comunidades terapêuticas fazem parte do eleitorado desses políticos”. Por outro lado, Luiz Carlos Rossini, vice-presidente da Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas (Febract) e vereador da cidade de Campinas pelo PV, afirma que “as comunidades terapêuticas surgiram como alternativa para o atendimento aos dependentes químicos, tendo em vista que o Estado não conseguia atender à demanda”. Rossini argumenta ainda que, apesar de não existirem dados oficiais, estima-se que existam no Brasil cerca de 3 mil comunidades terapêuticas, com uma média de oferta de 20 vagas, atendendo aproximadamente 60 mil pacientes.

Rossini assegura que, entre as comunidades filiadas à Febract, nenhuma possui como prática humilhações, maus-tratos, cárcere privado e tortura. O presidente da federação afirma ainda que nenhuma entidade filiada faz internações compulsórias e que, portanto, não possuem sistemas de contenção dos pacientes internados. Por outro lado, Rossini reconhece que muitas instituições possuem sérios problemas relacionados a direitos humanos. “Infelizmente, sabemos que muitas entidades que se intitulam, comunidades terapêuticas, não o são de fato nem de direito.”

Redução de danos

Em oposição a tratamentos com foco no isolamento do usuário e na abstinência total, como ocorre na ampla maioria das comunidades terapêuticas, existe a política de redução de danos, termo que foi utilizado pela primeira vez no Relatório Rolleston, na década de 1930, na Inglaterra. Assinado por vários médicos ingleses, o documento defendia que a administração da droga e o acompanhamento do seu uso por médicos eram a melhor maneira de tratar dependentes de morfina ou heroína.

Como é concebida hoje, a redução de danos, conhecida no meio médico como RD, teve início na década de 1980, para combater a transmissão de hepatite entre usuários de drogas injetáveis na Holanda. Um coletivo de usuários, chamado Junkie Bond, reivindicou que o governo holandês fornecesse seringas descartáveis para diminuir a incidência da doença entre pessoas que faziam uso de drogas injetáveis. Com o surgimento da aids, outras iniciativas de RD ganharam espaço em todo o mundo, inclusive no Brasil.

“É importante falar que a redução de danos surgiu no começo dos anos 1980 com a estratégia de prevenção da transmissão de hepatite e aids, com a distribuição de seringas. De lá pra cá, ela se tornou um paradigma, uma forma de lidar com as questões associadas ao uso de drogas. Desde então, não tem só relação com a prevenção de doenças e com a distribuição de materiais, se pensa a prevenção e o tratamento na lógica da redução de danos”, explica Gomes.

Estão dentro dessa lógica, além da distribuição de seringas descartáveis, o acesso a informações sobre os diferentes tipos de drogas, seus efeitos e riscos; informações sobre como consumir a droga de uma maneira menos danosa, testes de autenticidade, e a estratégia de substituição, que consiste em um usuário de uma determinada droga utilizar outra menos danosa para aliviar a abstinência.  Devido ao perfil do usuário brasileiro e à legislação proibitiva, a técnica de substituição não é utilizada formalmente no país.

“O que a gente tem é a experiência de usuários que começaram a usar maconha para lidar com a fissura e com a abstinência do crack. Isso fez com que eles tivessem um sucesso muito maior no tratamento, conseguiram manejar e gerenciar a própria fissura. Isso é algo que poderia ser feito em alguns casos se não fosse essa política tão repressiva e conservadora do Brasil. Porém, é algo muito individual, tem usuários de crack usando maconha nos momentos de fissura, o que ajuda a baixar essa vontade e faz com que não recaiam. Já outros, ao fumar, lembram do mesclado, que é a mistura da maconha com o crack. Aí não ficam só na maconha e acabam recaindo”, explica Gomes.

Como exemplo de um país onde as políticas de redução de danos foram aplicadas de forma eficaz, associadas também com a descriminalização do consumo de drogas, o psicólogo Bruno Gomes menciona o caso de Portugal, que, em 2001, descriminalizou o uso de todas as drogas e intensificou suas ações na área. “A pessoa que é pega com uma quantidade de droga para uso pessoal não é mais levada para a cadeia, mas sim para um acompanhamento por diversos especialistas que, caso isso seja necessário, a ajudam a reorganizar a vida. Associada a isso, há uma política intensiva de redução de danos em todos os serviços públicos”, diz Gomes. “Segundo João Goulão, que fez essa mudança e agora coordena o Observatório Europeu de Drogas, eles gastam menos da metade do que o Brasil, per capita, na questão das drogas. Portugal teve uma melhora muito grande no acesso aos serviços e tratamentos, não teve uma redução no uso, mas teve um aumento muito grande na efetividade das ações de saúde”, comenta o psicólogo.

Descriminalização e Saúde pública

Para psicólogo Luiz Paulo Guanabara, a descriminalização das drogas seria importante para facilitar o acesso do dependente químico às políticas de redução de danos e aos serviços de saúde. “Sem dúvida, a descriminalização facilita o acesso aos serviços. Até porque se hoje um usuário entra em um hospital e diz que está lá porque passou a noite cheirando cocaína e está com o coração acelerado, sentindo que vai ter um infarto, com certeza a maioria da equipe do hospital vai olhá-lo como um criminoso, como uma pessoa perdida na vida.”

Segundo Gomes, o Brasil está demorando para mudar a política de drogas. “Para mim é muito claro que nós estamos tardando, demorando demais em fazer essas mudanças na política de drogas. Do ponto de vista da Saúde pública, esse pânico alarmista que alguns especialistas tentam fazer, dizendo que vai haver um aumento abrupto dos usuários, que vai inchar o SUS, nada disso se comprovou nos países que já descriminalizaram.” Ele também defende que a descriminalização aumentaria o montante de recursos destinados aos serviços de saúde. “O dinheiro que se usava na repressão, no efetivo policial, passa a ser usado para estruturar a rede de tratamento. Não tem de ter esse medo de que não vai se dar conta, porque vai haver mais verba disponível”, explica.

Silveira também compartilha da opinião de que a descriminalização do uso de drogas é benéfica. “Vejo que a descriminalização é um grande progresso. O que a gente não sabe ainda, porque nunca foi feito, é a legalização, que é a proposta do Uruguai. Como a gente não tem nenhum modelo anterior, não sabemos o que vai acontecer. Agora, todas as medidas que visem à descriminalização do uso são parte de uma tendência mundial. Diversos países europeus já fizeram isso. O indivíduo não é mais criminalizado pelo uso, isso já se faz há 20 anos nos países mais civilizados do mundo”, conclui o psiquiatra.

Fonte: Revista Fórum 

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